保險「定義陷阱」 隨時有供無賠

保險「定義陷阱」 隨時有供無賠
經濟日報
3/23/2012


【經濟日報專訊】買保險但求有保障、身故後讓家人提供應急錢，但遇上「定義陷阱」，隨時有供無賠。


有病人死於心肌梗塞卻因無胸痛，不符保險心肌梗塞定義，死後不獲賠；另有個案死亡證列明死於意外及肺癌等，又因意外保險只賠純粹及直接因意外傷亡，亦不獲賠。


有立法會議員炮轟保險公司糾纏於技術字眼，吹毛求疵，有心不賠，建議政府成立獨立機構監管運作及條款定義，亦要公布故意挑剔的保險公司名。


http://easss.com/insurance 



去年292投訴審結 多涉詮譯
保險索償投訴委員會昨公布，去年接獲405宗投訴個案，較前年減15%，在已審結的292宗個案中，45%有關住院/醫療保險；24%與旅遊有關；投訴個案最多涉保單條款詮譯問題。


有受保人連續兩日呼吸困難入院6天，檢驗及測試後證實患上急性心肌梗塞和急性肺水腫。受保人出院12天後病逝，死因是缺血性心臟病。其妻以心肌梗塞致死向保險公司索取危疾賠償，反被指死者患病其間只有心電圖轉變、心肌酵素大幅上升，未有出現胸痛，不符合公司對心肌梗肌的3重定義，不獲賠償。其後經投訴委員會向主診醫生了解，發現死者為糖尿病患者，不一定會出現胸痛，才獲賠156,000元。


癌病亡無傷痕 拒意外賠償
亦有受保人進行手術治療肺癌後，出現併發症，於同日死亡。死亡證顯示死因是大量出血、肺癌及意外死亡。不過保險公司根據保單條款指，「由意外事故造成身體受傷」的定義，是指「身體受傷純粹和直接因某宗獨立意外事故造成傷患，並不涉及任何其他因素」，而受保人身體表面亦必須有明顯傷痕或瘀痕，故只發人壽賠償，拒絕就意外作賠償。


保險索償投訴委員會主席徐福燊指，保單有不同名稱用作賠償準則，與醫學字典及醫生定義不同，建議保險公司使用明確和具體的診斷標準，避免不必要爭拗；投保人亦要細閱保單，了解診斷標準。


對於保險公司的3重心肌梗塞定義，公立醫院心臟醫生協會主席譚劍明指，心肌梗塞死亡率高，出現2個以上上述定義已可界定為心肌梗塞。瑪麗醫院心臟科高級醫生李麗芬亦指，現時有技術只透過量度心肌酵素、心血管造影、或解剖後發現有肌肉壞死的其中一項已可界定，保險公司的3項要求未必人人都有。


李又指，曾見過有病人購買的危疾保險，甚至要求病人3條血管塞兩條、癌症指明擴散至指定器官才獲賠，認為不合理。


議員抨吹毛求疵 倡機構監管
保險業聯會行政總監譚仲豪指，保單及條款是消費者與保險公司間合約，條款只希望留有討論空間及行使酎情權機會。
立法會議員李華明指事件離譜，「推銷時態度好好，供完款就幫唔到」，建議政府成立獨立機構監管，例如疾病的定義應以醫生專業意見為準，否則是延續慘劇。


議員涂謹申亦炮轟保險公司要一般市民糾纏在專業技術性問題，若再有類似情況，應公布個別公司名字。



保險索償投訴委員會主席徐福燊提醒，為避免引起不必要爭拗，投保人宜細閱保單，了解診斷標準。


保險保單有不同名稱用作賠償準則，與醫學字典及醫生定義不盡相同，投保人遇危疾身亡，隨時出現爭拗，索償遇阻。